Vấn đề bồi thường thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm trong trường hợp bị hại tham gia bảo hiểm

Ngày đăng: 08:30 16/09/2019

Bồi thường thiệt hại là chế định quan trọng trong luật dân sự; đây là vấn đề thường phát sinh trong vụ việc vi phạm pháp luật hình sự và liên quan đến việc bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng. Theo quy định của Bộ luật Dân sự thì người nào có hành vi xâm phạm tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền lợi ích hợp pháp khác của người khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường…

Về nguyên tắc, người gây thiệt hại phải có trách nhiệm bồi thường khi thỏa mãn đầy đủ các điều kiện như: Phải có thiệt hại xảy ra; có hành vi vi phạm pháp luật; có mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại xảy ra và hành vi vi phạm pháp luật, thiệt hại phải là kết quả tất yếu của hành vi vi phạm pháp luật và ngược lại hành vi vi phạm pháp luật là nguyên nhân gây ra thiệt hại; phải có lỗi cố ý hoặc vô ý của người gây thiệt hại.

Theo quy định tại Điều 590 của Bộ luật Dân sự thì người gây thiệt hại về sức khỏe cho người khác phải có trách nhiệm bồi thường các khoản như: Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút của người bị thiệt hại; thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại; nếu thu nhập thực tế của người bị thiệt hại không ổn định và không thể xác định được thì áp dụng mức thu nhập trung bình của lao động cùng loại; chi phí hợp lý và phần thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị, nếu người bị thiệt hại mất khả năng lao động và cần phải có người thường xuyên chăm sóc thì thiệt hại bao gồm cả chi phí hợp lý cho việc chăm sóc người bị thiệt hại; thiệt hại khác do luật quy định. Ngoài ra, người chịu trách nhiệm bồi thường còn phải bồi thường một khoản tiền không quá năm mươi lần mức lương cơ sở do Nhà nước quy định để bù đắp tổn thất về tinh thần cho bị hại.

Quang cảnh một phiên xét xử tại Tòa án quân sự Khu vực 1 Quân khu 3.

Như vậy, thiệt hại làm phát sinh quan hệ bồi thường có nhiều loại và nhiều khoản khác nhau, nhưng trong phạm vi bài viết này chúng tôi chỉ đề cập đến bồi thường thiệt hại do sức khỏe bị xâm phạm đối với khoản chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút của người bị thiệt hại trong trường hợp bị hại có tham gia bảo hiểm.

Theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm Y tế, thì các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế: Khám sức khỏe; xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.; sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;… khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra…

Tại Điều 33 của Luật kinh doanh bảo hiểm quy định trường hợp bảo hiểm sức khỏe con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khỏe của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Đặc biệt, trong trường hợp người được bảo hiểm chết, bị thương tật hoặc đau ốm do hành vi trực tiếp hoặc gián tiếp của người thứ ba gây ra, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn có nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm mà không có quyền yêu cầu người thứ ba bồi hoàn khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm đã trả cho người thụ hưởng. Người thứ ba phải chịu trách nhiệm bồi thường cho người được bảo hiểm theo quy định của pháp luật.

Tuy nhiên cũng theo Luật kinh doanh bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm không phải trả tiền bảo hiểm trong các trường hợp sau đây: Người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng; Người được bảo hiểm chết do tự tử trong thời hạn hai năm, kể từ ngày nộp khoản phí bảo hiểm đầu tiên hoặc kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực; Người được bảo hiểm chết do bị thi hành án tử hình.

 

Như vậy căn cứ các quy định của Luật bảo hiểm y tế và Luật kinh doanh bảo hiểm thì cơ quan bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm từ chối thanh toán trong trường hợp người tham gia bảo hiểm bị tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra… hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng. Trong trường hợp này người khác gây thiệt hại cũng không phải bồi thường toàn bộ đối với khoản chi phí cứu chữa cho bị hại mà chỉ phải chịu trách nhiệm trong phạm vi hoặc phần lỗi do hành vi vi phạm của họ gây ra cho bị hại.

 Tuy nhiên, vấn đề đặt ra cần trao đổi ở đây đó là trường hợp người gây thiệt hại với lỗi cố ý hoặc vô ý thì bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm đều thanh toán cho ca cứu chữa… song đối với bảo hiểm theo hợp đồng thì doanh nghiệp bảo hiểm vẫn phải thanh toán, có nghĩa cùng một vấn đề điều trị nhưng được 02 chủ thể thanh toán độc lập nhau và doanh nghiệp bảo hiểm không yêu cầu người gây thiệt hại phải bồi hoàn; riêng đối với bảo hiểm y tế hiện có hai quan điểm khác nhau: 

+ Quan điểm thứ nhất cho rằng, cơ quan bảo hiểm thanh toán và có quyền yêu cầu người vi phạm phải bồi hoàn khoản chi phí đó. Vì, họ là người có lỗi gây ra thiệt hại và theo quy định của pháp luật dân sự thì họ phải chịu trách nhiệm bồi thường; hơn nữa Luật Bảo hiểm y tế quy định việc thanh toán chi phí cứu chữa, nhưng không quy định yêu cầu người gây thiệt hại phải bồi hoàn. Tuy nhiên; song đây là khoản tiền do nhà nước quản lý có nguồn gốc do người tham gia đóng và một phần ngân sách Nhà nước nhằm đảm bảo an sinh xã hội; do đó để đảm bảo cho sự tồn tại của quỹ mang tính ổn định, đảm bảo nghĩa vụ thanh toán thì trong trường hợp này người gây thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm phải bồi hoàn khoản tiền mà bảo hiểm y tế đã ứng thanh toán chi phí cứu chữa của cơ sở y tế.

+ Theo quan điểm thứ hai thì, cơ quan bảo hiểm không được yêu cầu người gây thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế phải bồi hoàn khoản đã thanh toán cho cơ sở y tế đối với khoản chi phí cứu chữa, vì theo quy định tại khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế thì chỉ trường hợp người khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra (tức là họ có lỗi đối với tổn thương của mình) thì không được hưởng bảo hiểm y tế; nên trường hợp họ bị tổn thương nhưng lỗi hoàn toàn do người khác gây ra thì họ được thanh toán chi trả bảo hiểm. Do Luật Bảo hiểm y tế không quy định buộc người gây thiệt hại phải bồi hoàn cho cơ quan bảo hiểm y tế khoản tiền này nên trong trường hợp người tham gia bảo hiểm bị tổn thương do người khác có lỗi hoàn toàn gây ra cho họ thì họ được thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; cơ quan bảo hiểm không được yêu cầu người gây ra thiệt hại phải bồi hoàn khoản chi phí cứu chữa; người tham gia bảo hiểm y tế có thể yêu cầu người gây thiệt hại bồi thường khắc phục mọi chi phí khắc phục hậu quả về sức khỏe do hành vi của họ gây ra.

Chúng tôi cho rằng, về nguyên tắc theo quy định của pháp luật dân sự người nào có lỗi gây ra thiệt hại thì người đó phải có trách nhiệm bồi thường. Riêng trường hợp họ tham gia hợp đồng bảo hiểm về sức khỏe thì được doanh nghiệp bảo hiểm thanh toán theo hợp đồng bảo hiểm; ngoài ra họ còn được quyền yêu cầu người gây thiệt hại bồi thường toàn bộ chi phí cứu chữa phục hồi về sức khỏe của họ. Tuy nhiên, đối với trường hợp bị hại tham gia bảo hiểm y tế có lỗi trong việc bị người khác gây thiệt hại, thì căn cứ khoản 12 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế cơ quan bảo hiểm không thanh toán chi phí cứu chữa đối với họ; trong trường hợp này họ chỉ được yêu cầu người gây thiệt hại bồi thường chi phí khắc phục thiệt hại tương ứng với phần lỗi của người gây thiệt hại. Riêng trường hợp thương tích của họ hoàn toàn do lỗi của người khác gây ra thì họ được cơ quan bảo hiểu y tế thanh toán toàn bộ chi phí cứu chữa (trừ những khoản không nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả) và các chi phí đã thanh toán cho cơ sở y tế thì cơ quan bảo hiểm y tế phải yêu cầu người gây thiệt hại bồi hoàn cho đơn vị. Bởi lẽ nếu ta hiểu theo hướng người gây thiệt hại không có trách nhiệm bồi hoàn thi vô hình chung chúng ta đang cổ vũ, khuyến khích cho việc gây thiệt hại về sức khỏe cho người khác, đi ngược với đường lối bảo vệ sức khỏe, tính mạng, tài sản của công dân; đồng thời tạo kẽ hở để gây thất thoát quỹ bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm là chế định nhằm chia sẻ rủi ro và nhanh chóng khắc phục một  phần hoặc toàn bộ thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm. Hơn nữa đối với bảo hiểm y tế là loại tài sản đặc biệt nó được sử dụng để đảm bảo an sinh xã hội, góp phần bảo đảm an ninh, an toàn xã hội và đảm bảo khả năng chi trả cho người tham gia bảo hiểm. Do vậy, vấn đề quản lý, sử dụng phải rất chặn chẽ và tuân theo trình tự thủ tục đặc biệt, không một cá nhân hay pháp nhân nào có quyền tự ý định đoạt nguồn quỹ bảo hiểm như sử dụng sai mục đích, không yêu cầu đối tượng phải bồi hoàn thực hiện nghĩa vụ hoàn trả… /.

Dương Hồng Điệp

Tòa án quân sự Khu vực 1 Quân khu 3

Thông báo